Bedarfsermittlung

Zur Ermittlung Ihres persönlichen Bedarfs für das uroclean®men System möchten wir Sie um Ihre Mithilfe bitten. Hierzu stellen wir Ihnen folgenden Fragebogen als Onlineformular und am Seitenende im Word- und PDF-Format zur Verfügung.

Name, Vorname:
Anschrift:
E-Mail Adresse:
Telefonnummer:
Welche Art von
Inkontinenz liegt vor?
Sind Sie in eine
Pflegestufe eingruppiert?
Restharnbildung
Erfahrung mit Kondomurinal
oder Katheder?
Wenn ja, welche?
Grunderkrankung:
Wie möchten Sie das
uroclean® System tragen?
Ihr Körpergewicht:
Wie ist Ihre
Penisschaftlänge?
Maß von zurückgezogenem Penis*
*nur wenn retrahiert (Schlupfpenis)
 cm
Wie ist Ihr Penisdurchmesser?
(Mit Hilfe der Messschablone messen)
Wann haben Sie vor
das Shuttle zu getragen?
Wie legen Sie
das Shuttle an?

Wie haben Sie
uns gefunden?




Ihre Anregungen:

Bitte Sicherheitscode angeben:




Fragebogen im Word-Format


Fragebogen im PDF-Format


Den ausgefüllten Fragebogen senden Sie uns bitte per E-Mail an die , per Fax an die +49.7853.88-627 oder per Post an:

uroclean®GmbH
Industriestrasse 15
77833 Ottersweier
Deutschland

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Mit Sicherheit
wieder ein gutes
Gefühl