Name, Vorname*:* freiwillige Angabe
Alter:
Welche Art von Inkontinenz liegt vor?
Belastungs- / Stressinkontinenz
Dranginkontinenz
Gemischte Stress- / Dranginkontinenz
Andere Form
Ist der Patient in eine Pflegestufe eingruppiert?
Pflegestufe 1
Pflegestufe 2
Pflegestufe 3
Keine
Grunderkrankung:
Wie lange hat der Patient das uroclean®men Shuttle getestet?
2 Wochen
4 Wochen
6 Wochen
Andere Testdauer (Angabe unten)
Andere Testdauer:
Wie viele Stunden hat der Patient das Shuttle täglich getragen?
Länger als 14 Stunden
Weniger als 14 Stunden
Wann hat der Patient das Shuttle getragen?
Ununterbrochen
Nur während der Nacht
Zu einem anderen Anlass (Angabe unten)
Anderer Anlass:
Wie wurde das Shuttle verwendet?
Patientenbezogen
Stationsbezogen
Aus welchem Grund wurde das Shuttle verwendet?
Eingeschränkte Mobilität
Ständige Inkontinenz
Gestörter Nachtschlaf
Wie beurteilen Sie das Anlegen?
einfach
kompliziert
sehr kompliziert
Hat der Patient Intimrasur zum problemlosen Anlegen benötigt?
Ja Nein
Finden Sie die Fixierung zuverlässig?
Ja Nein
Hat der Patient die Spezial- Unterhose verwendet?
Ja Nein
Hat der Patient den Hüftgürtel verwendet?
Ja Nein
Wie war die Einweisung des Patienten in das System?
Einfach
Möglich nur mit Hilfe des Pflegedienstes
Kompliziert
Wie beurteilen Sie die Funktionssicherheit?
Sehr sicher
Sicher
Unsicher
Sehr unsicher
Wie beurteilen Sie die Handhabung?
Sehr leicht
Leicht
Schwer
Sehr schwer
Wie beurteilen Sie die Weiderverwendbarkeit?
Sehr gut
Gut
Akzeptabel
Schlecht
Wie beurteilen Sie die Hautverträglichkeit?
Sehr gut
Gut
Akzeptabel
Schlecht
Entstand während des Tragens eine Geruchsbildung?
Ja Nein
Bietet das Shuttle dem Patienten einen druckfreien Tragekomfort?
Ja Nein
Hat der Patient das Shuttle mit Auslaufverschlussstopfen(nicht der gelbe) verwendet?
Ja Nein
Wie haben Sie das Shuttle gereinigt?
Mit heißem Wasser
Mit Desinfektionslösung
Andere Angaben (Angabe unten)
Andere Reinigung:
Haben Sie Nebenwirkungen beim Patienten während des Tragens bemerkt?
Ja (Angabe unten)
Nein
Nebenwirkungen:
Sind Sie der Meinung, dass der Patient durch das System mehr Mobilität gewonnen hat?
Ja Nein
Wie zufrieden sind Sie insgesamt mit dem Produkt?
Sehr zufrieden
Zufrieden
Unzufrieden
Haben Sie einen Vergleich zu einem anderen Komdomurinal? Wenn ja, welche Unterschiede fielen Ihnen auf:
Mit welchem System wurde der Patient vorher versorgt?
Ihre Anregungen:
Bitte Sicherheitscode angeben:
uns auf: